一、 整合門診照護名稱、照護目的、照護內容

  () 整合門診照護名稱

       1.非開設整合門診照護名稱

         (1)高齡醫學或失智症整合門診(失智特別門診)

         (2)三高疾病整合門診

         (3)主責醫師整合模式(科別:內科及家醫科)

         (4)整體醫療門診

         (5)糖尿病衛教門診

       2.開設整合門診照護名稱

         (1)整合門診

  () 照護目的

       1.提供多重慢性病人適切、效率、良好品質的醫療服務,避免重複、不當治療用藥或處置,影響病人安全。

       2.配合總額支付制度,提供整合式照護服務,促成醫院各專科醫療之適當整合。

       3.對於病情穩定之病人,逐步落實分級醫療、促進層級間之轉診,以提升醫療資源使用效率。

  () 照護內容

       1.一般的門診患者,可以在整合門診多科一次到位,不僅病人能節省交通時間及掛號費支出,重複用同類藥物的情形

         也能獲得改善。

       2.各專科間適當整合,提供多重慢性病人周全、有效率的良好醫療服務,避免重複用藥或處置,影響病人安全。

       3.對於病情穩定之病人,逐步落實分級醫療、促進層級間之轉診,以提升醫療資源使用效率。

二、整合門診照護模式

  ()非開設整合照護門診模式

      1.非開設整合照護門診模式:由主責照護醫師整合,照會其他科後仍由主責醫師診療,綜整開立處方箋。

  ()開設整合照護門診模式

      1.開設整合照護門診模式:由神經科張淑鳳醫師,每周開設一診次。

      2.收案對象:保險對象最近3個月符合下列條件之一者,得予以收案照護:

        (1)給藥日份≧28天之案件中,最近3個月申報之主診斷中有3()以上慢性病,並經2()以上醫師看診者。

        (2)最近3個月至少申報2()以上慢性病連續處方箋且最近3個月申報之慢性病連續處方箋用藥之藥品品項數

           合計達10()以上,並經2()以上醫師看診者。

        (3)保險人建議應納入門診整合者。

        (4)保險對象或家屬同意接受整合照護服務且簽署本服務同意書者,始得收案。初診須完成周全性評估及照護

           計畫,周全性評估之內容及工具如附件1

三、整合門診之門診時刻表、診次及醫師等

  ()非開設整合門診高齡醫學或失智症整合門診

      1.神經科張淑鳳醫師:週一至五早上及週一下午。

      2.神經科蘇哲能醫師:週三早上、週四下午、週五晚上。

      3.神經科董錦松醫師:週一週四週五早上、週五下午及週二晚上。

      4.神經科丁昭瑜醫師:週二早上、週二週三週四下午及週一晚上。

      5.家庭醫學科陳龍豪醫師:週一至五早上、週二週三週五下午及週三晚上。

      6.內科李尚儒醫師:週一週五下午及週四晚上。

      7.復健科郭奐廷醫師:週一至週五早上。

  ()非開設整合門診三高疾病整合門診

      1.神經科張淑鳳醫師:週一至五早上及週一下午。

      2.神經科蘇哲能醫師:週三早上、週四下午、週五晚上。

      3.神經科董錦松醫師:週一週四週五早上、週五下午及週二晚上。

      4.神經科丁昭瑜醫師:週二早上、週二週三週四下午及週一晚上。

      5.家庭醫學科陳龍豪醫師:週一至五早上、週二週三週五下午及週三晚上。

      6.內科李尚儒醫師:週一週五下午及週四晚上。

      7.糖尿病衛教門診:每週三早上、及隔4週星期五早上。

  ()非開設整合門診主責醫師整合模式(科別:內科及家醫科)

      1.家庭醫學科陳龍豪醫師:週一至五早上、週二週三週五下午及週三晚上。

      2.內科李尚儒醫師:週一週五下午及週四晚上。

  ()開設整合門診整合門診模式

      1.神經科張淑鳳醫師:星期二早上。

四、照護對象之掛號、看診、用藥諮商標準作業流程

 (一)將整合照護病人在資訊系統上做註記。

 (二)病人掛號時,資訊系統會跳出提示方塊,說明此位病人參與此整合方案,同日多科整合,只收取一次部分負擔。

 (三)病人於各科室看診時,資訊系統會跳出提示方塊,說明此位病人參與此整合方案,請護理人員協助病人看診及檢查一併完成。

 (四)由主責照護醫師整合,以電話詢問其他專科醫師意見綜整開立處方,若為較複雜問題者仍掛號其他專科醫師看診

       (42014B複雜治療限復健專科醫師開立,若有此項需要的病人仍需看診復健科)

 (五)由個管師提供疾病管理及衛教。

 (六)由藥師提供藥物諮詢及衛教。

 (七)由社工員提供社福及其它問題諮詢。

 (八)待病人於當日將看診的科別及檢查一併完成時,就依照原來流程批價及領藥。

五、整合門診或主責醫師如會診他科醫師,綜合評量發現有用藥處置重複情形,敍明聯繫處理之方式

 (一)整合門診會診他科醫師時由第一科醫師打電話給第二科醫師敍明病況,若為較複雜問題者仍掛號其他專科醫師看診,

       由第二科醫師綜整處方/檢驗/檢查/處置,避免用藥處置重複情形。

 (二)由主責照護醫師整合,以電話詢問其他專科醫師意見後綜整自行開立處方。

六、其他醫事人員參與情形說明

 (一)整合照護團隊包含醫師、護理師、個案管理師、藥師、營養師、社工員、行政人員。

 (二)團隊醫師及科別:神經科張淑鳳醫師、神經科蘇哲能醫師、神經科董錦松醫師、神經科丁昭瑜醫師、家庭醫學科陳龍豪醫師、

       內科李尚儒醫師、復健科郭奐廷醫師。

 (三)由個管師提供疾病管理及衛教。

 (四)由藥師提供藥物諮詢及衛教。

 (五)由社工員提供社福及其它問題諮詢。

七、整合式照護醫療需求評估方式說明

 (一)依據收案條件,每三個月以電腦軟體篩選疾病別、醫療科別、主治醫師、就醫次數及照護別等資料進行分析,

       找出符合收案條件的病人名單,在病歷上註記,請醫師或護理人員將此病人轉介到整合門診。

 (二)門診安排兩位個案管理師,予週全性評估、衛教及個案管理及追蹤服務,醫師再運用雲端藥歷審視其他醫院之

       用藥情形,評估多重用藥及衛教,避免重複用藥或處置影響病人安全,第五週再進行第二次評估。

 (三)不定期召開會議針對照護服務流程及相關議題進行討論及提出改善措施。